明日も精神科医

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Posted by kobayashi_kei on

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時間との戦い

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人間焦るとろくなことがありません。
思考の幅は狭まり、手もとはおぼつかなくなり、苛立ちは募り、些細なことで感情的になり、その結果、重大なミスを引き起こします。落ち着いてから「あっ―――――!」と顔面蒼白になることも、何度あったかわかりません。

医師の仕事全般がスピードを要求されることが多い中で、精神科医の仕事は比較的ゆっくりとしていますが、外来診療は常に焦りをともなうものの一つです。狭い診察室の中で、日々時間との戦いが繰り広げられています。

昨今の外来診療が"5分間診療"と揶揄される中で、話を聞いてなんぼのイメージである精神科外来もまた例外ではありません。午前中4時間の枠の中で50人患者さんがいたら、一人平均4.8分です。5分間診療は皮肉でもなんでもなく、リアルな現状を的確に表現しています。

例えば電話で話すことを想像すると伝わりやすいと思いますが、事務的な内容でしたら、5分あれば結構な情報量を話すことができます。しかし友人同士の楽しい雑談やヘビーな人生相談になってくると、5分は一瞬です。
この違いは外来を進めていく中で大きな影響を及ぼしていきます。

長い間外来に通っていて病状は安定している、しかしお薬は必要な患者さんが来られた場合、

「こんにちは」→「こんにちは」
「調子はいかがですか?」→「特に変わりありません」
「眠れていますか?」→「はい」
「お食事は召し上がっていますか?」→「はい」
「お薬同じで出しておきますね」→「はい」
「それではまた来月に予約しておきます」→「またお願いします」

このやりとりにカルテ記入を含めてだいたい1分半くらいです。もっとはしょっているドクターもいるかもしれませんが、私はこれを基本に、そっけなくなり過ぎないように枝葉をつけている感じです。

時間がかかる要因としては、患者さんの病状が悪くなっている、なにかしらのトラブルや環境の変化があった、薬の追加・減量が必要、身体的な不調がある、本人と家族で意見の違いがある、現在の診療に不満がある、妄想や認知機能低下で話が理解しづらい、話がまわりくどい、診療と無関係な相談をされる、明らかな雑談、などなど枚挙にいとまがありません。
ちなみに前半ほど診療が長引かざるを得ない要素が強く、後ろに行くほど時間短縮のための技術が要求されていきます。

診療時間を効率良くするためのテクニックも様々ありますが、結局のところは"どこで話をバッサリ切るか"が最も重要になってくるかと思います。
話している側にとっては、話を途中で中断させられることは非常に不愉快です。こちらとしてもできたら区切りのいいところ、音楽でいうところの複縦線、テレビでいうところの編集点あたりで気持ちよく話を終わってもらうように配慮しています。
しかし患者さんの中には転調しループし、延々と途切れることのないプログレッシブな話し方をする方も少なくありません。無限に時間がかかり、聞いている側もかなり疲弊してしまうため、これは強引に切らざるを得ません。
しかし回りくどい話の中に重要な情報が混ざっていることも多く、それを拾い損ねないようにする技術もまた必要とされてきます。
受診される患者さんも緊張していたり、もともと話すことが苦手だったりして、大事なことを伝えたいのに伝えられない方も少なくないため、落ち着いて最も肝心な部分を話してもらうように促すこともまた大事です。


「あの人はいい先生」と外来で言われる医師は、落ち着いた雰囲気の中で患者さんが満足のいく対話を進められる医師であることが多いです。じっくり時間をかけられればそれも可能ですが、限られた時間の中で満足度を高めることは難しいです。雑談に興じて重要な情報が把握できていなかったらなんの治療にもなりません。
その一方で一人に時間をじっくりかけることで必然的に後ろの待ち時間が延び、それは患者さんのフラストレーションに繋がります。後半になって待っている患者さんの人数が増えていくほど、私の焦りはどんどん募っていきます。

私は臆病で浅ましい人間ですので、できるだけ患者さんに嫌われたくない、できたら「いい先生」と思ってもらいたいという幼稚な願望があります。そのためには患者さんの話を十分に聞き、かつできるだけ待ち時間を減らすための方法を開発していかなければなりません。
時空間を捻じ曲げたりとか、そういうことって不可能なんでしょうかね。

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