明日も精神科医

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Posted by kobayashi_kei on

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「話を聞く医者」になりたくて

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「話を聞いてくれる医者がいい」はよく聞くリクエストであり「あの医者は話を聞いてくれない」はよく聞く不満です。

詳細な問診と訴えの傾聴は診察のうえで大きなウエイトを占めており、特に精神科では治療としての大きな役割も果たします。患者さんとしても薬の治療より話を聞いてもらいたくて受診する人は多く、それが叶わない時に不満をおぼえるのも当然のことです。私も自分が患者だったら話を聞いてくれる先生のほうが好きです。

しかし悲しいことに、現在の外来診療システムはそんなにのんびりと話を聞く余裕を医者に与えてくれません。毎回数十人の患者さんと順番に会って話をして診察をしてカルテを書いて検査を出して薬を出してときには紹介状や診断書を書いて…。もたもたしていたらあっという間に時間が経ち、どんどん患者さんを待たせることになります。
"5分間診療"と揶揄されるように「1時間以上待って診察室に行ったら5分も話ができなかった」ということも、もはや「そういうもの」と常識のようになっています。他の業界では考えられませんね。
しかし、発想を変えると「5分間しか話ができない」は「5分間は話ができる」わけです。電話であれば5分あれば用件を十分伝えられます。患者さんにしても短い時間で十分に話を聞いてもらえたと実感できれば、お待たせもせずその後の時間も有意義に過ごせるはずです。
ではそのために医者はどう話を聞けばいいのか?時間短縮と満足度向上のための会話術をひたすらテクニカルに考えていきたいと思います。


まずは最初の一手、会話の切り出しはだいたい医者から始まります。患者さんの多くは診察室という慣れない空間で適切にふるまおうと意識してくれており、「この医者は信頼できるかどうか?」を見定めつつ、こちらがどう切り出し始めるかを待っています。いきなり自分から話し始めてガンガンイニシアチブを取ろうとしてくる患者さんは滅多にいません(たまにいます)。

とりあえず来てもらった方が安心できるような挨拶と自己紹介を済ませた後(大切!)、次に考えるのはいわゆるオープンクエスチョン(「今日はどうされましたか?」など相手が自由に話せる質問)にするか、クローズドクエスチョン(「眠れてますか?」などyes/noでしか返せない質問)にするかです。
オープンにするほど患者さんは好きなことを話せますが「いま、どんな感じですか?」とオープンにし過ぎても自由すぎて困ります。逆に質問をピンポイントにすると医者側が望んだ答えを得られますが、患者さんが言いたいことを言えなくなってしまいます。
そのために大切なのが前情報です。私にはカルテという頼もしい相棒がおり、そこには問診票や予診、前回までの診療の記録が書かれています。初診の方であれば今日は何に困ってここに来たのかを把握することができ、再診であれば前回なにが問題であったかを事前に知ることができます。これが完全なフリートークとの大きな違いです。
そのため前もって得られた情報を確認するように「今日は気分の落ち込みがあって受診されたんですか?」と尋ねると、いきなり本題に入ることができ、受診に至った理由も患者さんの話したいところから話してもらうことができます。

そしてひたすら患者さんの話を聞き出します。
巷ではよく「モテたければ相手の話を聞け!」と言われていますが、あれもただ単にふんふんなるほどなるほどわかったわかったと、文字通り”聞く”だけではダメだと思っています。
大事なのはおそらく「聞いてもらえた」という実感であり、そのために考え続けなければいけないのは「この話に対してどうレスポンスすれば、相手に『聞いてもらえている』と実感してもらえるか?」です。

会話の返答の仕方を大きくわけると、”促す”方向と”しめる”方向に分類されます。相手の話を続行してもらうか、もしくは一度中断して話題を切り替えたり会話そのものを終了させるかです。
前者の”促す”ほうは比較的簡単で、相づちをうったり「それでどうしましたか?」と続きを聞いたり「いつ頃からありますか?」など情報をさらに仔細に話してもらうような質問をします。話をしたい人であれば促されることで聞いてもらっている実感は確実に得られますが、いかんせん促し続けているといつまで経っても終わりません。

そうなるとどこかでしめる必要があり、このタイミングとしめ方に常に細心の注意を払わなければなりません。変なタイミングで話を止めてしまうと「まだ途中なのに切られた!」という感情がわき、たとえじっくり話を聞いた後でも「はいわかりました!それで夜は眠れてるんですか?」といきなり話題を転換してしまうと「今まで私がした話はなんだったんだろう…」となってしまいます。
そのため私自身が常に意識しているのは、”相手の話のどこで口をはさむか”と、”聞いた話をどのようにまとめるか”です。「わかりました」だけではなく「つまり、〜で〜ということですね」と相手の訴えの重要な部分をまとめて提示し、お互いに確認する作業をします。そうすることで問題の核心を共有することができ、その後の話もブレが少なく進めることができるのです。
このやりとりはかなり大事なポイントなのですが、しばしば何十年も前の話からスタートし、まったくよどみなく延々と壮大な物語を展開するおばあちゃんなどもいて、そのときはさすがに「申し訳ないですが、もう少し手短に話してもらっていいですか?」とお願いします。それで不満を訴えられることはないですが、それから手短にしてくれることも経験上あまりありません。

ここまでが最初に聞くためのパートですが、この一連の流れでもっとも注意してほしいのが”相手の話の途中で自分の意見をはさまない”ことです。テレビの討論番組などで油ぎった中年男性がよく相手の話の途中で自分の話をヤイヤイ言うことがありますが、どんな内容であれすごく傲慢で支配的な印象を相手に与えてしまいます。テニスのネットを飛び越えて相手のコートでボールをたたき落とすような行為であり、あくまでも相手のターンを尊重し、聞くべきときは聞くことに徹する姿勢が大切です。

そして相手の話を一通り聞くことができたら、今度は自分の意見を述べるターンが回ってきます。ただ単純に話を聞くよりも、ここでいかに優れた返答ができるかで満足度は大きく変わってきます。

そのためにまず大切なことは、”相手の聞きたいと思っていることを的確に把握する”ことです。どんなに気の利いた返しができたとしても「いや、私が困ってるのはそうではなくて」となるとゼロからまたやり直しになり、お互い非常にストレスフルなものとなります。
そして”自分の話に時間をかけない”ことも重要です。ただでさえ時間がないのですから、自分のターンでダラダラしていたらそれは完全に自業自得のタイムロスになってしまいます。即座に、簡潔に、的確に自分の話をまとめたほうがかっこよく、きっと相手にもよく伝わるはずです。
最後に”相手のニーズ以上のものを返してあげる”ことができたら素晴らしいです。たとえ患者さんが薬を希望してきただけだったとしても「はいじゃあお薬出しておきますね」だけでなく、なにか「来てよかった」と思ってもらえるような一言を添えたいものです。
ただこのプラスアルファは患者さんによって全然異なるため本当に難しく、言い過ぎるとおせっかいになるし、ヘタをするとつつかなくていい薮をつついてまた新たなストーリーが展開してしまう可能性もあります。患者さんにウケようと欲張りすぎることも禁物です。


基本的な心得を細かく書いていきましたが、実際のところ初対面の患者さんにこれをしようと思ったら5分では絶対に無理です。どうしても30分〜1時間はかかってしまい、家族が何人も来ていたりすればもっとかかることもよくあります。
ただ最初の関係をしっかりと丁寧に構築しておけば、2回目、3回目の診察では5分間で満足度の高いやりとりをすることも可能になるため、初診の時間を惜しまないほうがその後のメリットは大きいです。

診察室のイスに座りもせずに用件だけ伝えてそそくさと帰る方もいれば、できるだけ長く話を聞いてほしいと思っている方もいます。それぞれのニーズを把握して、自分にかける時間をできるだけ短くして診察効率をあげていきたいところです。しかしときどき2分くらいで帰っている常連さんから「あの先生の診察は早すぎる!」と言われていることもあり、需要と供給の把握は難しいものです。

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